Vielleicht haben Sie sich auf meiner Website bereits ein wenig umgesehen. Sie haben etwas über tiefenpsychologische Psychotherapie gelesen, über Einzel- und Gruppentherapie, über meine berufliche Erfahrung und meine Haltung. Dann suchen Sie nach dem, was auf psychotherapeutischen Websites gewöhnlich nicht lange auf sich warten lässt:

der Liste.

Depressionen. Angststörungen. Panikattacken. Zwänge. Traumafolgestörungen. Essstörungen. Persönlichkeitsstörungen. Burnout. Selbstwertprobleme. Beziehungskrisen. Psychosomatische Erkrankungen.

Eine ordentliche Reihe seelischer Beschwerden, sauber untereinander gesetzt. Man kann mit dem Finger daran entlangfahren und prüfen, ob man vorkommt. Fast wie auf einer Speisekarte, nur dass niemand besonders erfreut ist, wenn er sich wiedererkennt.

Auf meiner Website finden Sie eine solche Liste nicht.

Das kann irritieren. Behandle ich diese Erkrankungen nicht? Behandle ich womöglich nur Menschen, die ohne Diagnose in einem philosophisch ansprechenden Zustand allgemeiner Lebensverwirrung zu mir kommen? Oder behandle ich alles, vom Liebeskummer bis zur floriden Psychose, solange jemand pünktlich erscheint und die Rechnung bezahlt?

Nein.

Ich behandle ein breites Spektrum psychischer Erkrankungen und seelischer Schwierigkeiten. Aber ich möchte einen Menschen nicht bereits auf der Website dazu auffordern, sich selbst in eine diagnostische Schublade zu legen, den Deckel zu schließen und mir anschließend mitzuteilen, wo ich ihn abholen kann.

Deshalb soll hier genauer erklärt werden, was eine psychische Diagnose ist, wozu sie gebraucht wird, was sie leisten kann – und an welcher Stelle sie den Blick eher verstellt.

‍

Eine Diagnose ist kein Fundstück

Eine Diagnose klingt zunächst, als habe jemand etwas entdeckt. Da ist eine Krankheit, verborgen im Menschen, und ein kundiger Fachmann findet sie. So wie man auf einem Röntgenbild einen Knochenbruch erkennt oder im Labor eine Infektion nachweist. Sie war vorher schon da. Nun hat sie einen Namen.

Bei vielen körperlichen Erkrankungen trägt dieses Bild recht weit. Bei psychischen Erkrankungen wird es schwieriger.

Eine Depression kann man nicht aus dem Menschen herausnehmen, auf einen Tisch legen und von allen Seiten betrachten. Man erschließt sie aus einer Verbindung von Beschwerden, Verhalten, Dauer, Schweregrad, innerem Erleben, Beeinträchtigungen und Lebenszusammenhang. Ähnliches gilt für Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen oder Traumafolgen.

Eine psychische Diagnose ist deshalb keine Sache, die im Patienten gefunden wird. Sie ist zunächst eine fachlich vereinbarte Zusammenfassung bestimmter Beobachtungen.

Sie sagt beispielsweise: Bei diesem Menschen finden sich über einen bestimmten Zeitraum eine gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit, Erschöpfung, Schuldgefühle, Schlafstörungen, Konzentrationsprobleme und eine erhebliche Beeinträchtigung seines Lebens. Diese Erscheinungen treten häufig gemeinsam auf. Wir nennen dieses Muster eine depressive Episode.

Das ist nützlich.

Aber es ist noch keine Erklärung.

Die Diagnose sagt, wie das Leiden aussieht. Sie sagt zunächst wenig darüber, warum dieser Mensch gerade jetzt depressiv geworden ist, welche Bedeutung seine Beschwerden besitzen, was sie ausgelöst hat, wodurch sie aufrechterhalten werden und weshalb seine Depression anders aussieht als die eines anderen Menschen.

Das Schild an der Tür kann korrekt sein. Es erzählt noch nichts darüber, wer in dem Zimmer wohnt.

‍

Wer hat sich diese Diagnosen ausgedacht?

Die international gebräuchlichen psychiatrischen Diagnosen stehen vor allem in zwei großen Klassifikationssystemen.

Die ICD, die Internationale Klassifikation der Krankheiten, wird von der Weltgesundheitsorganisation herausgegeben. Sie umfasst nicht nur psychische, sondern sämtliche medizinischen Erkrankungen und dient weltweit der Dokumentation, Statistik, Forschung und Versorgungsplanung. In Deutschland wird 2026 in der ambulanten und stationären Versorgung weiterhin die jährlich überarbeitete ICD-10-GM verwendet. Die ICD-11 ist zwar international in Kraft, befindet sich hierzulande aber noch in Übersetzung, Erprobung und Vorbereitung auf eine spätere Einführung.

Das DSM, das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, wird von der American Psychiatric Association herausgegeben. Es ist das einflussreiche US-amerikanische Handbuch psychiatrischer Diagnosen. Die derzeitige Ausgabe ist das 2022 erschienene DSM-5-TR. In Deutschland ist es nicht die amtliche Grundlage der Abrechnung, prägt Forschung und Fachdiskussion jedoch erheblich.

Diese Systeme sind nicht in einer stillen Stunde vom Himmel gefallen. Sie wurden von Fachleuten entwickelt, in Arbeitsgruppen beraten, von Gremien verabschiedet, kritisiert, verändert und erneut verabschiedet. Auch die deutsche ICD-10-GM wird jährlich anhand von Vorschlägen überarbeitet, die unter anderem von medizinischen Fachgesellschaften, Ärzteschaft, Krankenkassen, Kliniken und weiteren Organisationen des Gesundheitswesens eingereicht werden.

Das ist keine Enthüllung und auch kein Beweis dafür, dass Diagnosen willkürlich wären.

Es bedeutet lediglich: Eine psychiatrische Klassifikation ist ein menschlich geschaffenes Ordnungssystem. Sie ist nicht die Natur selbst.

‍

Warum werden die Handbücher immer dicker?

Weil das Wissen wächst, lautet die freundliche Antwort.

Und sie ist nicht falsch.

Neue Forschungsergebnisse werden aufgenommen. Erkrankungen werden genauer voneinander unterschieden. Verläufe, Schweregrade, Begleiterkrankungen und kulturelle Besonderheiten werden ausführlicher beschrieben. Das DSM-5-TR enthält etwa nicht nur diagnostische Kriterien, sondern auch Texte zu Geschlecht, Kultur, Diskriminierung, Suizidalität und differentialdiagnostischen Fragen. Mit der Revision kam unter anderem die anhaltende Trauerstörung als eigene Diagnose hinzu.

Die weniger freundliche Antwort lautet: Weil immer mehr Bereiche menschlichen Erlebens in diagnostische Zuständigkeit geraten.

Trauer, Unaufmerksamkeit, Schüchternheit, Erschöpfung, sexuelle Besonderheiten, Essverhalten, Körperwahrnehmung und Schwierigkeiten der Selbststeuerung können unter bestimmten Bedingungen Teil einer psychischen Erkrankung sein. Sie können aber ebenso zu einem schwierigen Leben gehören, ohne deshalb bereits eine Krankheit zu bilden.

Je genauer ein Klassifikationssystem wird, desto mehr Grenzfälle erzeugt es. Und je größer seine Bedeutung für Behandlung, Forschung, Versicherungsleistungen, Arzneimittelzulassung und gesellschaftliche Anerkennung wird, desto größer wird auch der Wunsch, mit dem eigenen Leiden darin vorzukommen.

Manchmal bedeutet die Diagnose: Endlich versteht jemand, dass ich nicht einfach faul, schwierig oder undiszipliniert bin.

Manchmal bedeutet sie: Endlich darf ich ausruhen, weil bloße Erschöpfung offenbar als Begründung nicht genügt.

Und manchmal wird sie allerdings zu einer neuen Form der Selbstbeschreibung: Ich habe nicht nur Angst. Ich bin meine Angststörung. Ich verliere nicht gelegentlich den Faden. Ich bin ADHS. Meine Beziehung ist nicht widersprüchlich und schmerzhaft. Mein Partner ist toxisch, ich bin traumatisiert, und damit ist die Sache endlich übersichtlich.

Die sozialen Medien haben diesen diagnostischen Blick erheblich beschleunigt. Psychiatrische Begriffe können dort entlasten und aufklären, zugleich aber Ambivalenz verkürzen, Leiden inszenierbar machen und aus einer vorläufigen Erklärung eine Identität formen. Laura Wiesböck beschreibt treffend, wie psychologische Begriffe im Netz zwischen Enttabuisierung, Kommerzialisierung und dem menschlichen Wunsch nach Eindeutigkeit zirkulieren.

Der Mensch war schon immer widersprüchlich. Heute besitzt er für jeden Widerspruch immerhin einen Hashtag.

‍

Gibt es überhaupt ein „normal"?

Nicht als festes Maß, das irgendwo außerhalb der Geschichte aufbewahrt wird.

Was eine Gesellschaft für normal, auffällig, krank, sündhaft, unreif oder behandlungsbedürftig hält, verändert sich. Homosexualität stand in den frühen Ausgaben des DSM als psychische Störung und wurde erst in den 1970er Jahren schrittweise aus der psychiatrischen Klassifikation entfernt. Das menschliche Begehren hatte sich über Nacht nicht verändert. Verändert hatte sich die fachliche und gesellschaftliche Beurteilung.

Auch Trauer, Geschlechtsidentität, kindliche Unruhe oder bestimmte Persönlichkeitszüge wurden zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich eingeordnet.

Das bedeutet nicht, dass psychische Krankheit nur eine Erfindung der Gesellschaft wäre.

Ein Mensch, der von Stimmen verfolgt wird, sich nicht mehr versorgen kann, wochenlang kaum schläft, in einer manischen Episode sein gesamtes Vermögen ausgibt oder sich in einer schweren Depression das Leben nehmen will, leidet nicht bloß unter einer unpassenden kulturellen Erzählung. Manche seelischen Zustände besitzen eine Wucht, die keine noch so tolerante Gesellschaft in eine harmlose Eigenart verwandelt.

Aber zwischen einem stabilen, leidensfreien Leben und einer schweren psychiatrischen Erkrankung liegt kein sauber gezogener Grenzstrich. Dort liegt ein breites Gelände aus Krisen, Konflikten, Eigenarten, Verletzungen, Symptomen, Anpassungsleistungen und beginnenden Erkrankungen.

Ob daraus eine Diagnose wird, hängt unter anderem davon ab, wie lange etwas anhält, wie stark der Mensch leidet, wie sehr sein Leben beeinträchtigt ist, welche Gefahren bestehen und in welchem kulturellen und biografischen Zusammenhang das Erleben steht.

„Gesund" und „krank" sind deshalb keine reinen Geschmacksurteile. Sie sind aber auch keine naturgegebenen Gegenpole wie warm und kalt.

Es sind fachliche, gesellschaftliche und rechtliche Unterscheidungen, die immer wieder neu begründet werden müssen.

‍

Wozu Diagnosen gut sind

Diagnosekritik ist leicht, solange man selbst nicht auf eine Behandlung, eine Krankschreibung, einen Nachteilsausgleich oder eine sozialrechtliche Leistung angewiesen ist.

Eine sorgfältige Diagnose kann entlasten. Sie kann einem verwirrenden Leiden einen Namen geben. Sie ermöglicht Verständigung zwischen Behandelnden, lenkt den Blick auf Risiken, erleichtert die Auswahl geeigneter Therapien und kann verhindern, dass ein gefährlicher Zustand als bloße Empfindlichkeit abgetan wird.

Sie zwingt auch zur Differentialdiagnostik.

Eine vermeintliche Depression kann Teil einer bipolaren Erkrankung sein. Angst, Unruhe und Schlaflosigkeit können mit Medikamenten, Substanzen, körperlichen Erkrankungen oder einer beginnenden Psychose zusammenhängen. Erschöpfung kann psychisch bedingt sein, aber ebenso mit körperlichen Erkrankungen einhergehen. Leitlinien verlangen deshalb zu Recht, depressive Beschwerden nicht lediglich nach dem äußeren Eindruck zu benennen, sondern differentialdiagnostisch zu prüfen.

Wer alle Diagnosen für Gewalt hält, kann einen Menschen ebenso verfehlen wie derjenige, der nur noch Diagnosen sieht.

In einem Fachbuch zur Behandlung von Sucht und Traumafolgen wird beschrieben, dass eine sorgfältige Diagnostik Patienten sogar das Gefühl geben kann, erstmals in ihrer gesamten Person gesehen zu werden – vorausgesetzt, die Diagnose wird sachlich erklärt und nicht wie ein Urteil von oben herab verkündet.

Der Ton macht auch hier die Musik. Manche Diagnosen werden leider vorgetragen, als habe der Patient gerade eine strafrechtliche Verurteilung erhalten und müsse nun seinen neuen Persönlichkeitsstatus unterschreiben.

‍

Was eine Diagnose nicht kann

Sie kann den einzelnen Menschen nicht ersetzen.

Joachim Küchenhoff hat in seinem Beitrag über psychiatrische Klassifikation darauf hingewiesen, dass eine störungsbezogene Ordnung gerade das zu verlieren droht, worum es in einer Behandlung gehen müsste: die Person und ihre Fremdheit – also das, was sich nicht vollständig einem bekannten Typus einverleiben lässt.

Die Diagnose „depressive Episode" kann sehr genau beschreiben, welche Beschwerden vorliegen. Sie erklärt aber nicht, ob ein Mensch nach einem Verlust zusammengebrochen ist, an einem unerbittlichen inneren Leistungsrichter scheitert, seine Wut gegen sich selbst richtet, eine Trennung nicht verarbeiten kann, körperlich erkrankt ist oder seit Jahren ein Leben führt, in dem für ihn selbst kein Platz vorkommt.

Auch das Symptom ist aus psychoanalytischer Sicht nicht bloß ein Defekt.

Es kann gleichzeitig Leiden und Schutz sein. Es kann einen Konflikt ausdrücken, eine Beziehung sichern, eine Entscheidung verhindern, unerlaubte Wünsche abwehren oder eine Form gefunden haben, in der etwas noch gerade eben ausgehalten werden kann. Die psychoanalytische Frage lautet deshalb nicht nur: Wie bekommen wir das Symptom weg? Sie lautet auch: Was geschieht, wenn es verschwindet, bevor verstanden wurde, wofür es gebraucht wurde?

Das heißt nicht, dass ein quälendes Symptom besonders kunstvoll bewundert werden muss. Eine Panikattacke bleibt eine Panikattacke und kann das Leben massiv einschränken. Niemand muss dankbar dafür sein, dass seine Psyche so ausdrucksstark kommuniziert.

Aber es macht einen Unterschied, ob man nur den Alarm abstellt oder auch untersucht, weshalb er immer wieder ausgelöst wird.

‍

Überdeterminiert: Wenn ein Symptom mehr als eine Wurzel hat

Die Psychoanalyse verwendet dafür den etwas sperrigen Begriff überdeterminiert.

Gemeint ist: Ein psychisches Symptom lässt sich meist nicht auf eine einzige Ursache zurückführen. Mehrere Bedingungen, Erfahrungen, Konflikte und aktuelle Auslöser wirken zusammen. Zugleich kann das Symptom mehrere seelische Funktionen erfüllen.

Nehmen wir einen Menschen, der plötzlich Panikattacken entwickelt.

Er schläft seit Monaten schlecht. Er trinkt viel Kaffee. Sein Herz schlägt tatsächlich schneller. Bei der Arbeit steht eine Entscheidung an, vor der er sich fürchtet. Gleichzeitig droht seine Partnerin mit Trennung. Schon als Kind erlebte er Auseinandersetzungen als Vorboten von Verlassenwerden. Körperliche Erregung deutet er sofort als Gefahr. Der erste Panikanfall ereignet sich in der Straßenbahn, der zweite aus Angst vor dem ersten.

Was ist nun die Ursache?

Der Kaffee? Der Schlafmangel? Die Trennungsangst? Die körperliche Empfindlichkeit? Die aktuelle Überforderung? Die frühere Erfahrung? Die Angst vor der Angst?

Vermutlich nicht eines davon.

Das Symptom entsteht aus einem Geflecht. Einseitige Erklärungen sind verführerisch, weil sie eine klare Handlung versprechen. Pille nehmen. Kaffee weglassen. Kindheit durcharbeiten. Partner verlassen. Atemübung machen.

Manches davon kann sinnvoll sein. Nur sollte man nicht so tun, als habe man damit den ganzen Menschen erklärt.

Auch in der psychosomatischen Medizin wird deshalb vor einseitigen Diagnosen gewarnt. Körperliche, psychische, soziale und kulturelle Bedingungen können sich gegenseitig beeinflussen; ihre Beziehung ist häufig zirkulär und verändert sich über die Zeit.

‍

Nicht jede Depression liegt still im Bett

Denken Sie an drei Menschen.

Die erste Person kommt morgens kaum aus dem Bett. Sie hat den Appetit verloren, antwortet nur noch einsilbig und empfindet selbst das Duschen als kaum zu bewältigende Aufgabe.

Die zweite geht arbeiten, beantwortet nachts noch E-Mails, organisiert Geburtstage, treibt Sport und fragt jeden, ob sie etwas helfen könne. Sobald sie allein ist, fällt jedoch jede Lebendigkeit aus ihr heraus. Ruhe ist für sie nicht erholsam, sondern bedrohlich. Deshalb macht sie weiter. Immer. Wer sie sieht, würde sie eher für bemerkenswert belastbar als für depressiv halten.

Der dritte Mensch ist unruhig, gereizt und ständig in Bewegung. Er läuft durch die Wohnung, beginnt fünf Aufgaben gleichzeitig, schläft schlecht und kann keinen Gedanken zu Ende bringen. Er ist nicht antriebslos, sondern gehetzt. Unter der Bewegung liegt keine freudige Lebendigkeit, sondern Verzweiflung.

Alle drei können depressiv sein.

Eine agitierte Depression kann mit starker innerer Unruhe und Getriebenheit einhergehen. Manche Menschen funktionieren über lange Zeit äußerlich weiter und verbergen ihre Depression hinter Aktivität, sozialer Zugewandtheit oder Leistung. Andere erleben vor allem körperliche Beschwerden, während Niedergeschlagenheit und Antriebsveränderung erst bei genauerem Nachfragen sichtbar werden; traditionell wurde dafür der Begriff der larvierten oder maskierten Depression verwendet.

Die psychoanalytische Literatur kennt darüber hinaus Erscheinungsformen wie die Weiße Depression, bei der nicht unbedingt offene Traurigkeit im Vordergrund steht, sondern Leere, Entlebendigung und ein innerer Verlust von Beziehung. Ein hohes äußeres Funktionsniveau schließt dies nicht aus. Dieses Konzept steht nicht als eigene Krankheit in ICD oder DSM; es ist ein Modell, das bestimmte Erfahrungen verstehbarer machen soll.

Und dann gibt es Menschen, die depressive Gefühle durch rastlose Tätigkeit abwehren. Sie tun, organisieren, helfen, arbeiten und unterhalten, damit die innere Leere nicht zu Wort kommt. Psychoanalytisch kann man dabei von einer manischen Abwehr sprechen. Auch das ist keine Diagnose, die man jemandem nach drei lebhaften Sätzen anheftet. Es ist eine Hypothese, die sich in einer Behandlung bewähren oder als unzutreffend erweisen muss.

Deshalb verwende ich für diese Erscheinungen nicht den Ausdruck „manierierte Depression". Er wäre zu unklar und könnte zudem mit völlig anderen psychiatrischen Begriffen verwechselt werden.

Nicht jede Depression ist gleich. Und nicht alles, was nach Depression aussieht, ist eine.

Genau deshalb braucht es Diagnostik.

Und genau deshalb genügt Diagnostik allein nicht.

‍

Was ich behandle

Nun also doch die Liste.

Sie sind schließlich nicht bis hierher gekommen, um am Ende mit der Mitteilung abgespeist zu werden, der Mensch sei zu komplex für jede konkrete Auskunft. Komplexität ist keine Ausrede, sich vor einer klaren Antwort zu drücken.

In meiner Praxis behandle ich unter anderem Menschen mit:

• depressiven Erkrankungen und depressivem Erleben – von wiederkehrenden depressiven Episoden über chronische Niedergeschlagenheit, innere Leere, Schuldgefühle und Selbstentwertung bis zu getriebenen oder äußerlich hochfunktionalen Formen;
• Angststörungen – etwa Panikattacken, generalisierter Angst, sozialen Ängsten, Phobien, Krankheitsängsten und jenem dauernden Gefühl, es könne jeden Augenblick etwas geschehen, obwohl längst etwas geschieht: das eigene Leben verstreicht unter Bewachung;
• Zwangsgedanken und Zwangshandlungen – also quälenden Gedanken, Kontrollritualen, Wiederholungen, Ordnungs- oder Reinlichkeitszwängen und anderen Versuchen, durch äußere Kontrolle eine innere Gefahr in Schach zu halten;
• psychosomatischen und funktionellen Körperbeschwerden – beispielsweise Schmerzen, Schwindel, Magen-Darm-Beschwerden, Erschöpfung oder Herz-Kreislauf-Symptomen, sofern körperliche Ursachen angemessen abgeklärt worden sind und eine psychotherapeutische Mitbehandlung sinnvoll erscheint;
• Traumafolgen und belastungsbezogenen Störungen – darunter posttraumatische Beschwerden, komplexe Traumafolgen, starke Scham, Übererregung, Erstarrung, Beziehungsschwierigkeiten und dissoziative Symptome;
• Essstörungen und konflikthaftem Essverhalten – sofern eine ambulante Behandlung medizinisch vertretbar ist und bei Bedarf ärztlich begleitet wird;
• Suchtproblemen, riskantem Konsum und Verhaltenssüchten – sofern keine akute Entgiftung erforderlich ist, der Patient zu den Stunden nüchtern erscheint und ein verlässlicher ambulanter Rahmen möglich ist. Sucht tritt häufig gemeinsam mit Trauma, Depression, Angst oder Persönlichkeitsproblemen auf; die sauber getrennte Einzeldiagnose ist hier eher die Ausnahme als der Normalfall;
• Persönlichkeitsstörungen und ausgeprägten Persönlichkeitsakzentuierungen – etwa emotional instabilen, narzisstischen, ängstlich-vermeidenden, histrionischen, abhängigen oder zwanghaften Mustern. Dabei interessiert mich nicht nur, welche Kategorie erfüllt ist, sondern wie ein Mensch Beziehungen erlebt, Nähe reguliert, Kränkungen verarbeitet und sich selbst stabil hält;
• Selbstwert-, Identitäts- und Beziehungskonflikten – auch dann, wenn daraus noch keine sauber kodierbare Störung geworden ist;
• Trennungen, Trauer, Lebenskrisen und Anpassungsschwierigkeiten;
• beruflicher Erschöpfung, Burnout-Erleben, Überforderung und Konflikten am Arbeitsplatz;
• wiederkehrenden Beziehungsmustern, bei denen sich Namen, Wohnungen und Arbeitgeber ändern, der Ausgang aber mit bewundernswerter Zuverlässigkeit derselbe bleibt;
• inneren Konflikten, die sich nicht als klassische Krankheit präsentieren, aber dennoch Freiheit, Beziehungen, Sexualität, Arbeit oder Lebensfreude erheblich beschneiden.

Sie dürfen sich daraus also etwas aussuchen.

Es kann allerdings geschehen, dass wir nach einigen Gesprächen feststellen, dass Ihre ursprüngliche Selbstdiagnose nicht recht passt. Die menschliche Psyche hält sich nur mäßig zuverlässig an die Menüfolge.

‍

Was eine ambulante Praxis nicht leisten kann

Diagnosekritik entbindet nicht von der Pflicht zu unterscheiden.

Ich arbeite in einer ambulanten psychotherapeutischen Praxis. Das setzt eine gewisse Therapiefähigkeit voraus. Damit ist nicht gemeint, dass ein Patient besonders vernünftig, pflegeleicht, einsichtig oder emotional wohlsortiert sein müsste. Dann könnten Psychotherapiepraxen vermutlich in großer Zahl schließen.

Gemeint ist etwas Nüchterneres:

Ein Patient muss regelmäßig und eigenständig zu den vereinbarten Stunden kommen können. Er muss in einem ausreichenden Kontakt zur gemeinsamen Realität stehen, Absprachen grundsätzlich einhalten und die Behandlung zwischen den Terminen ohne permanente Krisenintervention tragen können. Er sollte wenigstens zeitweise über sein Erleben nachdenken, Gefühle oder Vorgänge beschreiben und sich auf eine Beziehung einlassen können, in der nicht sofort gehandelt werden muss.

Das kann auch bei schweren Persönlichkeitsproblemen möglich sein. Eine komplizierte Lebensgeschichte, starke Affekte, frühere Selbstverletzungen oder eine psychiatrische Diagnose machen einen Menschen nicht automatisch therapieunfähig.

Andere Zustände benötigen jedoch zunächst oder zusätzlich einen anderen Rahmen.

Akute oder nicht ausreichend stabilisierte Psychosen, ausgeprägte manische Zustände, schwere Intoxikationen oder Entzugssyndrome, akute Selbst- oder Fremdgefährdung sowie Zustände, in denen eine eigenständige Versorgung nicht mehr gewährleistet ist, gehören in eine psychiatrische, ärztliche oder stationäre Behandlung.

Auch eine schwere Essstörung mit körperlicher Gefährdung kann nicht allein im psychotherapeutischen Sprechzimmer verantwortet werden. Dasselbe gilt für akute neurologische, internistische oder medikamentös bedingte Zustände, die zunächst medizinisch geklärt werden müssen.

Manchmal ist eine ambulante Psychotherapie dennoch begleitend möglich. Manchmal erst später. Manchmal ist ein anderes Verfahren, eine suchtmedizinische Behandlung, eine spezialisierte Einrichtung oder ein multiprofessionelles Team geeigneter.

Eine Ablehnung bedeutet in solchen Fällen nicht: Sie sind zu krank.

Sie bedeutet: Dieser Raum reicht für das, was gerade gebraucht wird, nicht aus.

‍

Sie müssen aber auch nicht erst krank genug werden

Das andere Missverständnis ist mindestens ebenso verbreitet.

Viele Menschen kommen erst, wenn ihr Leben bereits an mehreren Stellen eingestürzt ist. Sie haben jahrelang schlecht geschlafen, Beziehungen ausgehalten, die ihnen nicht guttaten, sich durch Arbeit betäubt, ihren Körper ignoriert und jeden inneren Einspruch mit dem Hinweis beantwortet, andere hätten es schließlich noch schwerer.

Dann lautet die Frage: Ist es jetzt schlimm genug?

Als müsse man vor einer Psychotherapie zunächst eine bestimmte Menge Leid ansammeln. Zehn Treuepunkte, dann gibt es die depressive Episode gratis.

Nein.

Sie brauchen keine schwere psychische Störung, um mit mir über eine Behandlung zu sprechen.

Manchmal ist gerade der Zeitpunkt sinnvoll, an dem ein Mensch noch arbeitet, Beziehungen führt und seinen Alltag bewältigt, aber bereits bemerkt, dass etwas enger wird. Dass er sich immer wieder auf dieselbe Weise verliert. Dass Freude nur noch als Erinnerung vorkommt. Dass er regelmäßig in Beziehungen gerät, in denen er kämpfen, retten oder verschwinden muss. Dass ein Konflikt sich nicht auflöst, sondern lediglich die Kostüme wechselt.

Nicht jedes Leiden hat bereits „Krankheitswert". Das macht es nicht bedeutungslos.

Eine Krise muss nicht erst chronisch werden. Ein Beziehungsmuster muss nicht die dritte Ehe zerstören. Ein riskanter Alkoholkonsum muss nicht bis zum körperlichen Entzug fortschreiten. Ein Mensch darf sich mit seinem Leben beschäftigen, bevor es ihn vollständig beschäftigt.

Ob daraus eine Krankenbehandlung, eine begrenzte psychotherapeutische Unterstützung oder ein längerfristiger tiefenpsychologischer Prozess wird, muss im Einzelfall geklärt werden.

Die Frage lautet nicht ausschließlich: Welche Diagnose haben Sie?

Sie lautet auch: Was wiederholt sich? Woran leiden Sie? Was können Sie nicht lassen, obwohl Sie längst wissen, dass es Ihnen schadet? Und ist Psychotherapie der geeignete Ort, daran zu arbeiten?

‍

Wie ich selbst mit Diagnosen arbeite

Ich bin im deutschen Richtlinien- und Versorgungssystem ausgebildet worden.

Ich kenne die diagnostischen Kriterien. Ich denke über depressive, ängstliche, zwanghafte, traumatische, psychosomatische, suchtbezogene und persönlichkeitsbedingte Störungsmodelle nach. Ich prüfe Schweregrad, Verlauf, Risiken, Begleiterkrankungen und Differentialdiagnosen. Ich achte darauf, ob hinter einer vermeintlich unipolaren Depression eine bipolare Dynamik stehen könnte, ob psychotische Symptome vorliegen, ob Substanzen beteiligt sind und ob eine medizinische Abklärung notwendig ist.

Ich halte das nicht für überflüssigen Verwaltungszauber.

Eine Psychotherapeutin, die aus lauter Menschenfreundlichkeit keine Differentialdiagnostik betreibt, kann gefährlich werden.

Aber die Diagnose ist für mich eher eine kleine Schablone.

Ich lege sie auf das Erleben und prüfe, welche Konturen passen. Dann nehme ich sie wieder herunter, damit sichtbar wird, was sie verdeckt.

Neben der beschreibenden Diagnose interessiert mich die psychodynamische:

Welche inneren Konflikte sind wirksam? Wie stabil kann ein Mensch sich und andere wahrnehmen? Was geschieht mit Wut, Abhängigkeit, Scham und Nähe? Welche Beziehungserwartungen bringt er mit? Was muss er vermeiden, damit sein seelisches Gleichgewicht nicht zusammenbricht? Welche früher einmal notwendige Lösung ist inzwischen selbst zum Problem geworden?

Zwei Menschen können dieselbe ICD-Diagnose tragen und psychisch wenig miteinander gemein haben.

Der eine fürchtet in jeder Beziehung, verlassen zu werden. Die andere fürchtet, in jeder Beziehung verschlungen zu werden.

Der eine wird depressiv, wenn er niemanden mehr versorgen kann. Die andere wird depressiv, weil sie seit Jahrzehnten jeden versorgt und selbst in ihrer eigenen Lebensgeschichte nur als Hilfskraft auftritt.

Beide erfüllen womöglich dieselben Kriterien.

Aber sie benötigen nicht dieselbe Behandlung.

Warum auf meiner Website keine Diagnoseliste steht

Nicht, weil ich Diagnosen ablehne.

Nicht, weil jede Krankheit bloß eine interessante Lebensform wäre.

Und auch nicht, weil Tiefenpsychologie über den Niederungen klinischer Einordnung schweben sollte. Diese Art fachlicher Eitelkeit ist unbrauchbar, besonders dann, wenn ein Mensch ernsthaft erkrankt ist.

Die Liste fehlt, weil ich nicht möchte, dass die erste Bewegung eines möglichen Patienten bereits in einer Selbstsortierung besteht.

Sie dürfen mit einer gesicherten Diagnose kommen. Mit einer Verdachtsdiagnose. Mit fünf früheren Diagnosen, die einander widersprechen. Mit einer Bezeichnung, die Sie im Internet gefunden haben. Oder ohne jedes passende Wort.

Ich werde Diagnosen ernst nehmen.

Ich werde sie nur nicht mit Ihnen verwechseln.

Eine Diagnose kann das Schild an einer Tür sein. Die psychotherapeutische Arbeit beginnt dort, wo wir sie öffnen.

‍

Literatur und weiterführende Quellen

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5. Aufl., Textrevision; DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing.

Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, & Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. (2023). Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression: Langfassung, Version 3.2.

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. (2025, 18. September). ICD-10-GM 2026: BfArM veröffentlicht endgültige Fassung.

Dammasch, F. (o. D.). „Immer vorwärts und nie zurück". ADHS: Krankheit oder Beziehungsstörung? Zur subjektiven Bedeutung der Diagnose. Psychoanalyse Aktuell. Abgerufen am 16. Juli 2026.

Frances, A. (2013). Normal: Gegen die Inflation psychiatrischer Diagnosen (B. Schaden, Übers.). DuMont.

Green, A. (2011). Die tote Mutter: Psychoanalytische Studien zu Lebensnarzissmus und Todesnarzissmus (E. Wolff & E. Kittler, Übers.; 2. Aufl.). Psychosozial-Verlag.

Henningsen, P. (2021). Allgemeine psychosomatische Medizin: Krankheiten des verkörperten Selbst im 21. Jahrhundert. Springer.

Hontschik, B. (2019, 27. Januar). Einzelhaftung. Frankfurter Rundschau. https://www.fr.de/wissen/einzelhaftung-11529264.html

Küchenhoff, J. (2013, 19. Juli). Psychiatrische Klassifikation und die Anerkennung des Fremden. Psychoanalyse Aktuell.

Lüdecke, C., Sachsse, U., & Faure, H. (2010). Sucht – Bindung – Trauma: Psychotherapie von Sucht und Traumafolgen im neurobiologischen Kontext. Schattauer.

Neumann, E., & Sachse, R. (2018). Persönlichkeit und Bindung in der therapeutischen Beziehung: Eva Neumann und Rainer Sachse im Gespräch mit Uwe Britten (U. Britten, Hrsg.). Vandenhoeck & Ruprecht.

Te Wildt, B., & Schiele, T. (2021). Burn On: Immer kurz vorm Burn Out. Das unerkannte Leiden und was dagegen hilft. Droemer.

Vogt, T. (2014). Was wird aus dem Symptom, wenn die Störung beseitigt wird? Psychoanalyse Aktuell.

Wiesböck, L. (2025). Digitale Diagnosen: Psychische Gesundheit als Social-Media-Trend. Paul Zsolnay Verlag.

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines.

World Health Organization. (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. https://www.who.int/publications/i/item/9789240077263