Im Juli 2026 klopft das Gesundheitssystem nicht mehr an die Tür der Psychotherapie. Es rechnet an ihr.

Praxen bleiben aus Protest geschlossen. Brandbriefe werden geschrieben, Petitionen übergeben, Zahlen veröffentlicht. Das Aktionsbündnis Psychotherapie warnt vor dem Verlust von Therapieplätzen, vor Praxisschließungen und vor einer Verschärfung der ohnehin langen Wartezeiten. Eine eigene Blitzumfrage mit mehr als 6000 Rückmeldungen ergab, dass 36 Prozent der Befragten bereits über eine Schließung ihrer Praxis nachgedacht hätten; nur zwölf Prozent der jüngeren Kolleginnen und Kollegen seien sich noch sicher, später eine Praxis innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung gründen zu wollen. Das sind Daten eines Interessenbündnisses, keine neutrale Versorgungsstudie. Trotzdem sind sie ein deutliches Stimmungsbild. (aktionsbuendnis-psychotherapie.info)

Anlass ist das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz. Der Bundestag hat es am 10. Juli verabschiedet. Die Bundesregierung begründet die Eingriffe mit einer Finanzlücke und kündigt für das Gesundheitswesen mehr „Effizienz und Evidenz" an. Die Finanzkommission Gesundheit hatte empfohlen, psychotherapeutische Leistungen wieder in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zurückzuführen. Für 2027 erwartet sie dadurch Einsparungen von rund 90 Millionen Euro. Die Auswirkungen auf die Versorgung seien voraussichtlich gering; in erster Linie würden die Reinerträge der Praxen sinken. Das Aktionsbündnis hält dagegen, dass gerade zeitgebundene Leistungen nicht beliebig ausgeweitet werden können und durch Budgetierung Therapieplätze unrentabel werden könnten. Zwei Wirklichkeiten stehen sich gegenüber: Hier eine kalkulatorische Position im Ausgabenblock, dort eine Arbeit, die ausschließlich in nicht beschleunigbarer Zeit erbracht werden kann.

Die Empörung der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ist berechtigt. Und doch lohnt es sich, ihr nicht nur zuzustimmen, sondern auch zuzuhören.

Denn in diesem Protest erzählt die Psychotherapie etwas über sich selbst.

‍

Der Patient als volkswirtschaftliche Investition

Wer die Veröffentlichungen des Aktionsbündnisses in ihrer zeitlichen Folge liest, bemerkt eine sprachliche Eskalation. Aus der Vergütungsreform wird ein „Kahlschlag", aus Budgetierung ein Angriff auf die seelische Gesundheit der Bevölkerung, aus einer Honorarfrage eine drohende Versorgungskatastrophe. Die Zahlen reichen von zehntausenden gefährdeten Therapieplätzen bis zu möglichen Praxisschließungen und erheblichen volkswirtschaftlichen Folgekosten. Das Bündnis verweist darauf, dass psychische Erkrankungen einen großen Anteil der Frühberentungen verursachen und jeder in Psychotherapie investierte Euro ein Mehrfaches an späteren Kosten vermeiden könne.

Das ist als politische Argumentation nachvollziehbar. Wer sich gegen Kürzungen wehrt, muss zeigen, dass Kürzungen teurer werden als die Leistung, die man erhalten möchte. Man spricht die Sprache, die an den entscheidenden Stellen verstanden wird.

Nur ist es eben bereits die Sprache des Gegners.

Der Mensch erscheint darin als Kostenstelle, der Erkrankte als volkswirtschaftliches Risiko und die Psychotherapie als Reparaturbetrieb zur Wiederherstellung von Erwerbsfähigkeit. Sie soll sich rechnen. Sie soll Krankheitstage reduzieren, Frühberentungen verhindern, Produktivität erhalten und Folgekosten vermeiden. Selbst dort, wo die Psychotherapie ihre Menschlichkeit verteidigt, muss sie offenbar zunächst beweisen, dass der Mensch nach erfolgreicher Behandlung wieder hinreichend brauchbar ist.

Die Seele wird nicht mehr nur behandelt. Sie wird bilanziert.

Darin liegt das psychopolitische Moment der gegenwärtigen Auseinandersetzung. Die Psychotherapie wird nicht etwa abgeschafft. Sie wird unter der Bedingung geduldet, dass sie sich als effiziente Technologie zur Verwaltung beschädigter Leistungsfähigkeit ausweist.

Vielleicht ist dies der eigentliche Erfolg der Ökonomisierung: Nicht mehr nur die politischen Entscheider denken in Renditen, sondern schließlich auch diejenigen, die sich gegen sie verteidigen.

‍

Die freundliche Herrschaft

Byung-Chul Han beschreibt den Übergang von einer Macht, die verbietet, zu einer Macht, die motiviert. Der moderne Mensch wird nicht mehr allein durch ein äußeres Sollen diszipliniert. Er soll wollen. Er begreift sich als Projekt, als Unternehmer seiner selbst, frei zur Entfaltung und ständig verantwortlich dafür, dass aus dieser Entfaltung auch etwas wird.

Gerade darin liegt seine neue Unfreiheit.

Das Leistungssubjekt benötigt keinen sichtbaren Herrn mehr. Es trägt ihn in sich. Es kontrolliert seine Zeit, misst seine Schritte, bewertet seinen Schlaf, optimiert seine Stimmung und hält Erschöpfung für persönliches Versagen. Freiheit schlägt in Selbstzwang um. Die Herrschaft wird effizienter, weil sie nicht gegen das Subjekt arbeitet, sondern durch dessen Wünsche hindurch.

Auch Psychotherapeutinnen sind von dieser Logik nicht ausgenommen. Sie führen ihre Praxis formal selbstständig. Niemand steht hinter ihnen und verlangt, heute noch den einunddreißigsten Menschen anzuhören. Das erledigen die Miete, der Praxiskredit, der Kassensitz, die Altersvorsorge, die Ausbildungsschulden und ein Vergütungssystem, in dem nur die unmittelbar am Patienten verbrachte Minute als eigentliche Arbeit erscheint.

Der Terminkalender ersetzt den Vorarbeiter.

Eine Kassentherapeutin, die Woche für Woche dreißig oder mehr Behandlungsstunden durchführt, arbeitet nicht nur dreißig Stunden. Hinzu kommen Dokumentation, Anträge, Telefonate, Krisen, Befundberichte, Fortbildungen, Supervision, Abrechnung und die unsichtbare Nachwirkung all dessen, was Menschen in einem Behandlungszimmer zurücklassen. Dafür gibt es keine magische Belastungsgrenze. Es wäre unseriös, aus einer bestimmten Patientenzahl automatisch auf schlechte Arbeit zu schließen. Ebenso unseriös wäre es, so zu tun, als ließe sich psychische Aufnahmefähigkeit beliebig vermehren.

Burnoutforschung unter Psychotherapeuten zeigt Zusammenhänge zwischen Arbeitsbedingungen, Fallbelastung, fehlender Kontrolle, Gegenübertragungsbelastungen und Erschöpfung. In mehreren Untersuchungen war die berufliche Erschöpfung der Behandelnden zudem mit ungünstigeren Behandlungsergebnissen verbunden.

Das ist keine Nebensache. In der psychodynamischen Behandlung ist die seelische Resonanz des Behandlers ein diagnostisches Instrument. Er muss bemerken können, wann er plötzlich müde wird, sich ausgeschlossen fühlt, retten möchte, genervt ist, sich fürchtet oder den Patienten innerlich loswerden will. Solche Regungen sind nicht bloß private Störungen seiner Professionalität. Sie können etwas von dem erfahrbar machen, was sich zwischen diesem Menschen und seiner Umwelt immer wieder ereignet.

Ein überbeanspruchtes Instrument wird nicht moralisch schlecht. Es wird ganz einfach stumpf.

Der Patient spürt das häufig früher als der Therapeut. Er wird gefälliger, erzählt schneller, bringt nicht mehr alles mit, was den Ablauf gefährden könnte. Manche Patienten haben ihr Leben lang gelernt, die Bedürfnisse anderer zu schonen, zu funktionieren und Erwartungen schlafwandlerisch zu erfüllen. Sie setzen diese Arbeit im Behandlungszimmer fort. So entsteht der bemerkenswerte Erfolg einer Therapie, in der die schwierigsten Teile des Patienten gar nicht mehr erscheinen.

Die Stunde bleibt ruhig. Der Behandlungsplan wird erfüllt. Nur der Mensch fehlt.

‍

Vom Leiden zur Störung

Das Kassensystem kann nicht mit einem Menschen abrechnen. Es benötigt eine Diagnose.

Die Diagnose erfüllt wichtige Funktionen. Sie ermöglicht Verständigung, begründet Behandlungsbedürftigkeit, schafft Rechtsansprüche und kann einem verwirrenden Leiden einen Namen geben. Wer jede Diagnostik als Gewalt abtut, macht es sich zu leicht. Ein unbenanntes Leiden ist nicht automatisch freier.

Doch die Diagnose besitzt ein institutionelles Doppelleben.

Im Behandlungsraum kann sie eine vorsichtige Hypothese sein. Im Abrechnungssystem wird sie zur Zugangskarte. Ohne Störung kein Anspruch, ohne Etikett keine Leistung. Der Patient muss zunächst hinreichend krank geschrieben werden, damit ihm geholfen werden darf.

Damit verschiebt sich die Frage. Nicht mehr: Was ist diesem Menschen widerfahren, was wiederholt sich in seinem Leben, welche innere Lösung ist zum Problem geworden? Sondern: Welche abrechnungsfähige Störung liegt vor, und welches genehmigungsfähige Verfahren passt dazu?

Diana Pflichthofer hat diese populärpsychologische und institutionelle Werkstattlogik treffend beschrieben: Das Diagnosegerät findet den Defekt, das passende Ersatzteil wird eingesetzt, anschließend soll der Mensch wieder funktionieren. Psychodynamisches Denken beginnt an der Stelle, an der diese Vorstellung nicht mehr trägt. Ein Symptom ist eben nicht nur ein kaputtes Teil. Es ist häufig auch ein Schutz, ein Bindungsversuch, ein Kompromiss, eine Erinnerung ohne Worte oder eine Lösung, die ihren Preis inzwischen nicht mehr wert ist.

Wenn aus Überforderung eine „Resilienzschwäche" wird, aus berechtigtem Zorn ein Selbstregulationsdefizit und aus der Reaktion auf unerträgliche Arbeitsbedingungen eine individuelle Anpassungsstörung, ist das Leiden erfolgreich privatisiert worden. Die Verhältnisse bleiben, wie sie sind. Nur der Einzelne erhält eine Aufgabe: Er soll besser mit ihnen umgehen.

Eva Illouz und Edgar Cabanas nennen die dazu passende Figur den „Psychobürger". Gesellschaftliche Widersprüche werden in persönliche Eigenschaften übersetzt. Glück, Funktionsfähigkeit und Anpassungsvermögen erscheinen als Ergebnis richtiger innerer Arbeit. Wer leidet, hat womöglich noch nicht genügend an sich gearbeitet, die falschen Gedanken gepflegt oder seine Gefühle ungeschickt verwaltet. Der Bürger wird zum Kunden einer wachsenden Industrie aus Selbstoptimierung, Coaching, positiver Psychologie, Apps und therapeutisch klingenden Waren.

Das Glücksdiktat ist deshalb keineswegs besonders fröhlich. Es erzeugt Schuld. Negative Gefühle gelten nicht länger als mögliche Antwort auf eine negative Wirklichkeit, sondern als schlecht gemanagter innerer Besitz. Der Staat kann sich aus Fragen sozialer Gerechtigkeit, zumutbarer Arbeit und tragfähiger Versorgung zurückziehen, während der Einzelne Achtsamkeit übt.

Psychotherapie kann gegen diese Bewegung arbeiten.

Sie kann ihr aber auch dienen.

‍

Gefühle als Rohstoff

Illouz geht noch einen Schritt weiter. Der moderne Kapitalismus forme nicht lediglich unsere Gefühle. Er verwandle sie in Waren. Emotionen werden beobachtet, hergestellt, reguliert und strategisch eingesetzt. Authentizität selbst wird zum Persönlichkeitsmerkmal, das sich beruflich und privat verwerten lässt. Man soll nicht einfach etwas fühlen. Man soll wissen, was man fühlt, es angemessen ausdrücken, im richtigen Augenblick einsetzen und daraus einen Vorteil gewinnen.

Auch organisierte Psychotherapie kann Teil dieser Gefühlsindustrie werden, wenn sie emotionale Selbstüberwachung zum Produkt macht. Der Mensch lernt dann, sich selbst wie eine kleine Personalabteilung zu führen. Welche Gefühle sind zielführend? Welche Beziehung bringt mir noch etwas? Welche inneren Anteile müssen gefördert, begrenzt oder entsorgt werden? Das Selbst wird zugleich Betrieb, Ware und unzufriedener Kunde.

Byung-Chul Han beschreibt die dazugehörige Datenordnung. Was messbar ist, kann verglichen, prognostiziert und gesteuert werden. Persönliche Daten sind nicht nur Wissen, sondern Herrschaftswissen. Aus der Person wird eine berechenbare Sache; aus Big Brother wird zugleich ein Big Deal.

Die Psychotherapie berührt dabei einen Bereich, der bislang zu den letzten unverrechneten Räumen des Menschen gehörte. Sie erfährt von Scham und Begehren, von Hass, Phantasien, Abhängigkeiten, heimlichen Größenwünschen, Gewalt, Schuld und jenen Erinnerungen, die selbst den nächsten Angehörigen unbekannt sind. Sie kennt nicht nur die Leistungskraft des Menschen, sondern seine empfindlichsten Bruchstellen.

Gerade deshalb sollte man hellhörig werden, wenn die politische Zukunft der Psychotherapie gleichzeitig aus Digitalisierung, standardisierter Qualitätssicherung, Ergebnisvermessung und wirtschaftlicher Steuerung bestehen soll.

Nein: Eine psychotherapeutische Diagnose liegt nicht einfach offen „auf der Gesundheitskarte", sodass jede Behörde darin blättern könnte. Mit dem Einlesen der Karte wird berechtigten Leistungserbringern im Behandlungskontext standardmäßig ein zeitlich begrenzter Zugriff auf die elektronische Patientenakte ermöglicht. Versicherte können Zugriffe einschränken, Dokumente verbergen oder der Akte insgesamt widersprechen. Die Krankenkassen selbst haben keinen Zugriff auf die medizinischen Inhalte der ePA. Sie besitzen allerdings bereits Abrechnungsdaten und wissen dadurch, wer wegen welcher Leistungen behandelt wurde.

Diese Unterscheidungen sind wichtig. Kritik wird nicht glaubwürdiger, wenn sie technisch Falsches behauptet.

Ebenso falsch wäre jedoch die Gegenberuhigung, es ändere sich im Grunde nichts. Seit Oktober 2025 sind Leistungserbringer zur Nutzung der ePA verpflichtet. Gesundheitsdaten sollen in wachsendem Umfang strukturiert und für Versorgung, Qualitätssicherung und Forschung nutzbar werden; der Forschungsfreigabe kann widersprochen werden. Das bedeutet nicht, dass künftig freie Assoziationen oder Sitzungsprotokolle unbesehen in Forschungsdatenbanken landen. Es zeigt aber die politische Richtung: Gesundheit soll als auswertbare Datenressource verfügbar werden.

Eine digital verwertbare Psyche ist nicht einfach eine neutrale technische Neuerung für den bequemen Bürger. Sie verändert, was als wissenswert gilt. Gezählt wird, was sich zählen, messen und verwerten lässt. Was sich nicht in Skalen, Diagnosen, Verlaufswerten und Zielerreichungsgraden ausdrücken lässt, droht als unwissenschaftlicher Rest zu erscheinen.

Ausgerechnet dieser Rest ist häufig der Mensch.

‍

Die Schweigepflicht bekommt einen Anschlusszwang

Die psychotherapeutische Schweigepflicht ist kein lästiges Datenschutzritual. Sie ist eine Bedingung des Sprechens.

Ein Mensch erzählt nicht dasselbe, wenn er davon ausgeht, dass seine Worte zwischen zwei Personen bleiben, wie wenn er weiß, dass aus seinem Leiden ein digital verfügbares Dokument werden kann. Die Schweigepflicht schützt deshalb nicht nur bereits Gesagtes. Sie ermöglicht überhaupt erst, dass etwas gesagt werden kann.

Mit der Telematikinfrastruktur verändert sich dieser Raum. Die elektronische Patientenakte wird gesetzlich Versicherten automatisch eingerichtet, sofern sie nicht widersprechen. Wird die Gesundheitskarte in einer Praxis oder einem Krankenhaus eingelesen, erhält die jeweilige Institution standardmäßig für 90 Tage Zugriff auf sämtliche dort sichtbaren Inhalte. Patienten können diesen Zugriff einschränken, Dokumente verbergen, löschen oder der Akte insgesamt widersprechen. Sie müssen dazu jedoch wissen, was geschieht, die technischen Möglichkeiten verstehen und selbst tätig werden. Aus Zustimmung ist Widerspruch geworden. Schweigen gilt nicht mehr als Nein, sondern als Einverständnis.

Offiziell wird die ePA als „versichertengeführte Akte" bezeichnet. Das klingt, als säße der Patient souverän am Steuer. Tatsächlich benötigt er dafür eine App, eine PIN, ein geeignetes Gerät und ein ziemlich genaues Verständnis davon, welche Praxis auf welches Dokument zugreifen kann. Wer damit nicht zurechtkommt, darf sich an die Ombudsstelle seiner Krankenkasse wenden. Die digitale Selbstbestimmung kommt, wie so vieles in der Gegenwart, mit Bedienungsanleitung.

Zugriffe und Downloads werden protokolliert. Versicherte können nachvollziehen, welche Institution zu welchem Zeitpunkt eine Aktion vorgenommen hat. Das ist besser als ein unsichtbarer Zugriff. Es ist aber nicht dasselbe wie die alte Vertraulichkeit eines Gesprächs, dessen Inhalt den Raum nicht verlässt. Ein Protokoll sagt im Nachhinein, dass eine Einrichtung zugegriffen hat. Es verhindert weder den Zugriff selbst noch die Speicherung eines heruntergeladenen Dokuments im lokalen System der Einrichtung.

Man sollte dabei nichts behaupten, was nicht stimmt. Psychotherapeutische Sitzungsnotizen und persönliche Verlaufsaufzeichnungen gehören nicht automatisch in die ePA. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung empfiehlt ausdrücklich, keine Notizen einzustellen, die der persönlichen psychotherapeutischen Bewertung, als Gedächtnisstütze oder der Verlaufsdokumentation dienen. Auch die lokale Behandlungsakte wird nicht vollständig in die ePA übertragen. Befundberichte, Arztbriefe, Diagnosen und andere behandlungsrelevante Dokumente können jedoch eingestellt werden. Bei Informationen über psychische Erkrankungen muss der Patient besonders auf sein Widerspruchsrecht hingewiesen werden – eine ausdrückliche vorherige Einwilligung ist, anders als bei genetischen Daten, grundsätzlich nicht erforderlich.

Das Problem ist also nicht, dass künftig jedes freie Assoziieren automatisch im „Krankenkasseninternet" landet. Das Problem ist die Verschiebung des Prinzips. Aus einer Beziehung, in der zunächst nichts hinausgelangt, wird eine Infrastruktur, in der Daten grundsätzlich zirkulieren dürfen, solange niemand rechtzeitig widerspricht.

Aus der Schweigepflicht wird ein Berechtigungsmanagement.

Und während der Patient immerhin widersprechen kann, kann der Kassentherapeut nicht einfach sagen: Diesen Weg halte ich mit meiner Berufsethik nicht für vereinbar.

Seit Oktober 2025 ist die Nutzung der ePA für die Leistungserbringer verpflichtend. Wer die technischen Voraussetzungen nicht erfüllt, dem droht laut KBV eine Honorarkürzung von einem Prozent. Fehlt eine erforderliche Anwendung, wird zusätzlich die monatliche TI-Pauschale um 50 Prozent gekürzt; fehlen mehrere Anwendungen oder die Anbindung an die Telematikinfrastruktur vollständig, entfällt sie ganz. Die politische Botschaft ist unmissverständlich: Der Patient darf widersprechen. Der Behandler soll gehorchen.

Man kann das für einen notwendigen Preis des medizinischen Fortschritts halten. Man sollte dann aber nicht mehr von Freiwilligkeit sprechen.

Hinzu kommt, dass digitale Sicherheit kein Zustand ist, der einmal hergestellt und anschließend feierlich bescheinigt werden kann. Noch vor dem bundesweiten Start der ePA demonstrierten Sicherheitsforscher des Chaos Computer Clubs Angriffsmöglichkeiten auf die Zugangsarchitektur. Die gematik erklärte, die entsprechenden Lücken seien vor beziehungsweise während des Rollouts durch zusätzliche Maßnahmen geschlossen worden; Hinweise auf tatsächlich abgeflossene ePA-Daten gebe es nicht. Auch sie räumt jedoch ein, dass gezielte unberechtigte Zugriffe niemals vollständig ausgeschlossen werden können.

Das ist keine Besonderheit der ePA. Es ist eine Eigenschaft digitaler Systeme: Absolute Sicherheit existiert nicht.

Was das bei psychotherapeutischen Daten bedeutet, hat Finnland erlebt. Beim privaten Psychotherapieanbieter Vastaamo verschaffte sich ein Angreifer Zugang zur Patientendatenbank. Gestohlen wurden hochsensible Behandlungsunterlagen von Zehntausenden Menschen. Nachdem das Unternehmen nicht zahlte, wurden Patienten unmittelbar erpresst: Sie sollten Geld überweisen, andernfalls würden ihre persönlichen Angaben und therapeutischen Aufzeichnungen veröffentlicht. Teile der Daten gelangten tatsächlich ins Netz. Die finnische Datenschutzbehörde stellte später elementare Sicherheitsmängel fest. Unter anderem war der Datenbankserver zeitweise ohne ausreichenden Schutz aus dem Internet erreichbar; für ein privilegiertes Benutzerkonto bestand nicht einmal ein angemessener Passwortschutz.

Vastaamo war nicht die deutsche ePA. Der Fall beweist nicht, dass die Telematikinfrastruktur ebenso schlecht geschützt wäre. Er beweist etwas anderes: Sind intime psychische Daten erst einmal in großer Zahl digital gesammelt, werden sie zu einem außergewöhnlich wertvollen Erpressungsmittel.

Eine gestohlene Papierakte betrifft einen Menschen. Eine kompromittierte Datenbank kann Zehntausende treffen. Papier kann kopiert werden, auch Aktenschränke sind keine Kathedralen der Unverletzlichkeit. Doch Digitalisierung verändert Maßstab, Geschwindigkeit und Unumkehrbarkeit. Was einmal veröffentlicht worden ist, kann nicht zurückgerufen werden. Ein Passwort lässt sich ändern. Eine Lebensgeschichte nicht.

Gerade die Psychotherapie müsste sich deshalb gegen die Vorstellung wehren, alle medizinisch verwertbaren Informationen seien schon deshalb gut aufgehoben, weil sie technisch verfügbar gemacht werden können. Ihr Gegenstand ist nicht bloß Gesundheit. Ihr Gegenstand ist der geheime Mensch: seine Beschämungen, seine Abhängigkeiten, seine verbotenen Wünsche, sein Hass, seine Schuld, seine sexuelle Geschichte und das, was er nicht einmal sich selbst ohne Weiteres eingestehen kann.

Die Schweigepflicht schützt diesen Menschen nicht erst vor dem Hacker.

Sie schützt ihn vor der Idee, seine innerste Geschichte gehöre grundsätzlich in eine Infrastruktur.

Auch das gehört zu meiner Entscheidung für eine freie Praxis. Ich möchte nicht durch finanzielle Sanktionen dazu angehalten werden, eine technische Architektur zu unterstützen, deren Ausweitung ich fachlich und ethisch für problematisch halte. Ich möchte mit dem Patienten selbst entscheiden, welche Informationen den Behandlungsraum verlassen – nicht nur, welche bereits gespeicherten Dokumente er später wieder verbergen kann.

Ein vertraulicher Raum ist schließlich keiner, aus dem man die Daten nachträglich löschen muss.

‍

Was eine psychodynamische Behandlung tut

Psychodynamische Psychotherapie behandelt keine Diagnose, die zufällig einen Namen trägt. Sie behandelt einen Menschen, dessen gegenwärtiges Leiden eine Geschichte besitzt.

Diese Geschichte ist nicht mit der Aufzählung belastender Kindheitsereignisse erledigt. Zwei Menschen können Ähnliches erlebt und daraus völlig verschiedene innere Welten entwickelt haben. Entscheidend ist nicht nur, was geschehen ist, sondern welche Bedeutung es erhielt, welche Beziehungserwartungen daraus entstanden und welche unbewussten Lösungen ein Kind finden musste, als ihm noch keine besseren zur Verfügung standen.

Wer früh erfahren hat, dass Nähe unzuverlässig ist, kann später ausgerechnet jene Menschen begehren, die sich entziehen. Wer Zuwendung nur in der Krankheit erhielt, mag gesund werden wollen und zugleich um eine Bindung fürchten, die mit dem Symptom verschwinden könnte. Wer ausschließlich für Leistung Anerkennung bekam, kann selbst in der Erschöpfung noch glauben, er müsse sich nur besser organisieren.

Das sind keine Fehler im Programm. Es sind Lebensformen.

Psychodynamische Behandlung versucht, solche Zusammenhänge nicht nur intellektuell zu erklären. Sie werden in der Beziehung zum Therapeuten wieder lebendig. Der Patient erwartet, missversteht, prüft, idealisiert, entwertet, versteckt sich oder versucht, den Behandler in eine vertraute Rolle zu bringen. Der Therapeut antwortet darauf nicht wie ein neutraler Spiegel. Er wird berührt und verwickelt. Gerade diese Verwicklung muss er wahrnehmen, halten und verstehen können, statt sie unbemerkt auszuleben.

Das benötigt Zeit. Nicht immer sehr viel Zeit, aber die jeweils notwendige. Zeit, in der Vertrauen entstehen, zerbrechen und anders wiederhergestellt werden kann. Zeit, in der ein Mensch nicht sofort liefern muss. Zeit, in der Schweigen keine ausgefallene Leistung ist und ein Rückschritt nicht zwangsläufig als mangelnde Zielerreichung verbucht wird.

Die Forschung gibt weder einer romantischen Endlosbehandlung noch der administrativen Kurzstrecke einen Freibrief. Kurzzeittherapien können früh wirksam sein. Langzeitbehandlungen zeigen bei komplexen und chronischen Störungen teilweise spätere Vorteile; zugleich sind die Unterschiede nicht in allen Studien groß und nicht jeder Patient benötigt eine lange Therapie. Im Helsinki Psychotherapy Study nahm allerdings mehr als die Hälfte der den Kurzzeitverfahren zugewiesenen Patienten anschließend zusätzliche Behandlungen in Anspruch und erhielt damit ein Mehrfaches der ursprünglich vorgesehenen Sitzungen. Der formale Abschluss einer Kurzzeittherapie ist also nicht notwendig das Ende des Behandlungsbedarfs.

Auch für behandlungsresistente Depressionen liegen Hinweise vor, dass längerfristige psychoanalytische Psychotherapie über die eigentliche Behandlungsphase hinaus wirksam werden kann. Das passt zu einer klinisch vertrauten Beobachtung: Manche Veränderungen zeigen sich nicht während der Stunde, in der sie „erarbeitet" wurden. Sie benötigen eine Zeit, in der das Erlebte innerlich nachreifen kann.

Die Frage kann deshalb nicht lauten: Wie viele Stunden ist eine Störung wert?

Sie müsste lauten: Was braucht dieser Mensch, damit aus einer kurzfristigen Entlastung eine tragfähige Veränderung werden kann?

‍

Passung ist keine Nebensache

In einem überlasteten Versorgungssystem gilt bereits ein freier Therapieplatz als therapeutischer Glücksfall. Patienten nehmen, was sie bekommen können. Therapeuten nehmen auf, sobald eine Stunde frei wird. Beide wissen, dass eine Absage weitere Monate des Wartens bedeuten kann.

So wird die freie Behandlungswahl zur theoretischen Dekoration.

Das Aktionsbündnis hat zu Recht darauf hingewiesen, dass manche Wartezeitstatistiken den Zeitraum vor dem ersten psychotherapeutischen Gespräch kaum erfassen. Wer erst dann zu einem Erstgespräch eingeladen wird, wenn in absehbarer Zeit tatsächlich ein Platz frei werden könnte, erscheint in der Statistik womöglich gar nicht als lange wartend. Auch die Vorstellung, Behandlungen über Terminservicestellen zuzuteilen, verkennt etwas Grundsätzliches: Eine psychotherapeutische Beziehung lässt sich nicht wie ein Termin zur Blutabnahme vergeben.

Die therapeutische Beziehung ist kein freundlicher Zusatz zur eigentlichen Methode. Meta-Analysen zeigen über verschiedene Verfahren hinweg einen robusten Zusammenhang zwischen Arbeitsbündnis und Behandlungsergebnis. Auch der einzelne Therapeut macht einen messbaren Unterschied.

Passung bedeutet dabei nicht, dass Patient und Therapeut einander sofort sympathisch finden oder dieselben Ansichten teilen. Manchmal ist gerade eine Irritation aufschlussreich. Entscheidend ist, ob beide hinreichend frei sind zu prüfen, was zwischen ihnen geschieht und ob daraus eine arbeitsfähige Beziehung entstehen kann.

In der Mangelversorgung wird diese Prüfung beinahe unanständig. Wer wird schon einen Platz ablehnen, auf den er neun Monate gewartet hat? Und welcher Kassentherapeut mit voller Warteliste wird lange untersuchen, ob er diesem Menschen innerlich wirklich zur Verfügung stehen kann?

Das System verteilt Termine.

Es vermittelt keine Beziehungen.

‍

Die institutionelle Psychotherapie ist ein zweischneidiges Schwert

Die Aufnahme der Psychotherapie in die gesetzliche Krankenversorgung war ein großer sozialer Fortschritt. Menschen erhielten eine Behandlung, die sie aus eigenen Mitteln niemals hätten finanzieren können. Psychisches Leiden wurde als behandlungsbedürftig anerkannt und nicht länger ausschließlich als Willensschwäche, moralischer Defekt oder privates Unglück abgetan.

Das muss festgehalten werden.

Doch Institutionalisierung schützt nicht nur. Sie normiert. Sie schafft Zugänge und entscheidet dadurch zugleich, wer hindurchgehen darf. Sie finanziert Behandlung und bestimmt über die Bedingungen ihrer Finanzierung. Sie verleiht einem Beruf gesellschaftliche Autorität und fordert für diese Autorität Unterordnung.

Die Psychotherapie ist damit Teil jenes Apparates geworden, den sie eigentlich mitreflektieren müsste.

Sie übernimmt dessen Diagnoseordnung, dessen Zeitkontingente, dessen Dokumentationspflichten und zunehmend auch dessen Vorstellung messbarer Qualität. Sie wird in eine Versorgungsindustrie eingegliedert, obwohl ihr Gegenstand sich industrieller Bearbeitung entzieht. Giovanni Maio beschreibt für die Medizin den Verlust der singulären Lösung, wenn das Verstehen des Kranken hinter standardisierte Herstellungslogiken zurücktritt. Gute Behandlung brauche Urteilskraft, Abwägung und Zuwendung – Fähigkeiten, die sich nicht wie ein technischer Eingriff produzieren lassen.

Auch Henningsens Verständnis des verkörperten Selbst widerspricht der einfachen Störungslogik. Körper, Beziehung, Erfahrung, biologische Voraussetzungen und Bedeutungsbildung wirken ineinander; es gibt keinen einzigen ursächlichen Hebel, an dem nur kräftig genug gezogen werden müsste.

Die institutionelle Psychotherapie weiß all das.

Und handelt häufig, als wüsste sie es nicht.

‍

Die Psychotherapie frisst ihre Kinder

Das System beginnt nicht erst in der Praxis. Es erzieht seine Angehörigen lange vorher.

Gerade die psychodynamische Ausbildung verlangte über Jahrzehnte enorme finanzielle und persönliche Opfer. Ausbildungskandidaten bezahlten Lehrtherapie, Supervision und Seminare, arbeiteten in abhängigen Verhältnissen, warteten auf Anerkennung und lernten früh, dass Zugehörigkeit von Wohlverhalten, Beziehungen und der Gunst etablierter Personen abhängen konnte. Nicht jedes Institut war ein Klüngelbetrieb. Nicht jede Lehranalyse diente der Disziplinierung. Aber Abhängigkeit, Intransparenz und finanzielle Ausbeutung waren auch keine seltenen Betriebsunfälle.

Institutionen sind nicht allein deshalb ethisch, weil sie Ethik lehren. Gerade professionelle Hilfssysteme tragen ein erhöhtes Risiko für Machtmissbrauch, weil ihre Mitglieder Autorität besitzen, während jüngere Kollegen und Patienten abhängig sind. Andrea Schleu weist deshalb darauf hin, dass professionelles Fehlverhalten nicht bloß individualpathologisch erklärt werden darf; die strukturellen Bedingungen der Institution gehören zwingend in die ethische Betrachtung.

Die unausgesprochene Verheißung lautete lange: Halte durch. Zahle. Passe dich ein. Ertrage die Abhängigkeit. Später wirst du selbst dazugehören.

Am Ende warteten Approbation, Kassensitz, regelmäßiges Einkommen, institutionelle Anerkennung und vielleicht eine eigene Position im Institut. Die Entbehrung von heute sollte durch die Sicherheit von morgen entschädigt werden.

Nun zeigt sich, dass diese Sicherheit nie garantiert war.

Das erklärt einen Teil der gegenwärtigen Erschütterung. Die Protestierenden sorgen sich aufrichtig um ihre Patienten. Zugleich erleben sie eine narzisstische und materielle Kränkung. Sie haben sich einem System untergeordnet, das nun erklärt, es müsse effizienter werden und könne ihre bisherige Absicherung nicht länger in gleicher Weise gewährleisten.

Beides kann gleichzeitig wahr sein: Menschen können aus echter Sorge um Patienten kämpfen und dabei um ihre eigene beschädigte Zukunft trauern.

Psychoanalytisch interessant ist weniger, dass Eigeninteressen vorhanden sind. Natürlich sind sie vorhanden. Interessant ist die Heftigkeit, mit der sie hinter dem Patienten verschwinden müssen. Fast jede Stellungnahme spricht von den „hilfsbedürftigen Menschen". Sehr viel seltener wird offen gesagt: Wir haben investiert, verzichtet und uns verschuldet. Uns wurde ein beruflicher Vertrag versprochen, der nun einseitig verändert wird. Wir fühlen uns ausgenommen.

Dieser Satz wäre nicht unlauter. Er wäre ehrlich.

Ein Teil der etablierten Generation hat sich im alten System durchaus komfortabel eingerichtet. Knappe Zulassungen bekamen Kapitalwert, institutionelle Positionen sicherten Einfluss, und die nächste Generation finanzierte durch Ausbildungsgebühren, Lehrtherapien und Supervisionen jene mit, die bereits angekommen waren. Die Jungen sollten später übernehmen und das Spiel fortsetzen.

Nun wird der Tisch abgeräumt, bevor alle Platz nehmen konnten.

Die Psychotherapie frisst ihre Kinder.

Manche etwas früher, manche erst nach der Approbation.

‍

Ist eine freie Praxis wirklich freier?

Eine freie Praxis ist keine moralisch reine Insel.

Auch sie steht unter wirtschaftlichem Druck. Auch dort kann Geld zur heimlichen Hauptsache werden. Ein hohes Honorar kann Freiheit ermöglichen oder Größenphantasien finanzieren. Privat behandelnde Therapeuten können sich ebenso überarbeiten, sich vor Kritik schützen, ungeeignete Patienten zu lange halten oder ihre Exklusivität mit Qualität verwechseln.

Wer außerhalb der Kassen arbeitet, verlässt nicht die menschliche Natur.

Und eine freie Praxis kann die öffentliche Versorgung nicht ersetzen. Wer wenig Geld hat, schwer erkrankt ist oder über Jahre kaum arbeitsfähig bleibt, braucht eine solidarisch finanzierte Behandlung. Eine Gesellschaft, die Psychotherapie nur den Wohlhabenden überlässt, wäre nicht frei, sondern gleichgültig.

Aus der Notwendigkeit einer öffentlich finanzierten Versorgung folgt jedoch nicht, dass jeder psychotherapeutische Prozess zu einem Versicherungsfall gemacht werden muss.

Nicht jede tiefgreifende Lebenskrise lässt sich sinnvoll als Krankheit etikettieren. Nicht jeder Mensch möchte eine Diagnose gegenüber einem Kostenträger erzeugen. Manche tragen beruflich oder privat Themen mit sich, für die Diskretion keine angenehme Zugabe, sondern Voraussetzung des Sprechens ist. Andere haben bereits erlebt, wie rasch fachfremde Stellen aus einer psychotherapeutischen Behandlung Rückschlüsse auf Belastbarkeit, Zuverlässigkeit oder Eignung ziehen.

In einer Selbstzahlerpraxis ist kein Störungsstempel die Eintrittskarte. Es gibt keinen Dritten, dem die Behandlung begründet werden muss. Patient und Therapeut entscheiden gemeinsam über Ziel, Frequenz und Dauer. Sie können prüfen, ob sie miteinander arbeiten können. Der Therapeut kann weniger Menschen behandeln und ihnen dadurch mehr seiner tatsächlichen Aufmerksamkeit zur Verfügung stellen.

Das kostet Geld. Dieser Preis muss sichtbar bleiben und darf nicht als höhere Form der Menschlichkeit verklärt werden.

Doch auch die vermeintlich kostenlose Kassenbehandlung ist nicht kostenlos. Sie wird durch Beiträge finanziert und zusätzlich mit Diagnostik, Verwaltungswegen, begrenzter Wahlfreiheit, Zeitkontingenten und der Einbindung in ein wachsendes Informationssystem bezahlt. Der Preis erscheint nur an einer anderen Stelle.

Die freie Praxis macht den Vertrag unmittelbarer. Ein Mensch entscheidet sich, einen Teil seines Geldes für einen inneren Prozess auszugeben. Der Therapeut verpflichtet sich im Gegenzug, seine Arbeitsweise nicht auf maximale Auslastung auszurichten. Geld verschwindet nicht hinter der Fassade einer kostenlosen Versorgung. Es wird besprechbar – mitsamt Abhängigkeit, Scham, Anspruch, Neid, Schuld und dem Wunsch, für eine Zahlung auch etwas Sichtbares zu erhalten.

Gerade deshalb muss eine freie Praxis sagen können: Psychotherapie ist kein gekauftes Glück. Das Honorar erwirbt weder Heilung noch Zuneigung. Es bezahlt einen verlässlichen Rahmen, fachliche Arbeit und Zeit. Was darin geschieht, bleibt ein gemeinsames Wagnis.

‍

Warum ich diesen Weg gewählt habe

Ich habe mich nicht gegen die Solidarität entschieden.

Ich habe mich gegen eine Form der Versorgung entschieden, in der Solidarität immer stärker mit Verwaltung verwechselt wird.

Ich möchte nicht dreißig oder sechsunddreißig Menschen in der Woche behandeln müssen, damit die Praxis den Apparat trägt. Ich möchte nicht innerlich schon beim einen Patienten sitzen und äußerlich noch beim vorherigen sein. Ich möchte eine Behandlung beenden können, wenn sie abgeschlossen ist, und fortsetzen können, wenn sie noch nicht trägt. Nicht weil ein Kontingent leer oder eine Verlängerung genehmigt worden ist.

Ich möchte auch ablehnen dürfen. Nicht aus Bequemlichkeit, sondern weil eine ungeeignete Behandlung keinen Menschen versorgt. Sie besetzt lediglich einen Platz.

Vor allem möchte ich einen Raum erhalten, in dem nicht jeder Teil des Menschen einem dritten Blick unterliegt. Einen Raum, in dem etwas gesagt werden darf, ohne bereits im selben Augenblick als Diagnose, Qualitätsmerkmal, Forschungsvariable, Risikofaktor oder ökonomisch relevante Information betrachtet zu werden.

Psychotherapie ist eine der letzten professionellen Begegnungen, in denen ein Mensch nicht schneller, erfolgreicher, positiver oder effizienter werden muss. Er darf widersprüchlich sein. Er darf etwas wollen und zugleich verhindern. Er darf an einer Beziehung festhalten, die ihm schadet. Er darf wütend auf Verhältnisse sein, ohne sofort an seiner Emotionsregulation zu arbeiten. Er darf entdecken, dass nicht jedes Leiden sein persönliches Versagen ist.

Diesen Raum halte ich für schützenswert.

Die freie Praxis ist für mich deshalb kein Rückzug aus der Gesellschaft. Sie ist eine Antwort auf deren zunehmenden Zugriff. Kein Ort für Menschen, die bereits frei sind, sondern für jene, die bemerken, wie viel Fremdes in ihren scheinbar eigenen Entscheidungen lebt.

Freiheit bedeutet nicht, keine Bindungen zu haben. Sie bedeutet, erkennen und mitentscheiden zu können, welchen Bindungen man folgt.

Vielleicht ist das die politischste Aufgabe einer psychodynamischen Behandlung: einen Menschen nicht besser regierbar zu machen, sondern ihm dabei zu helfen, weniger unbemerkt von innen regiert zu werden.

‍

Literatur

Psychopolitik, Gefühlsökonomie und Ökonomisierung

• Han, Byung-Chul (2014): Psychopolitik. Neoliberalismus und die neuen Machttechniken. S. Fischer, Frankfurt am Main.
• Cabanas, Edgar; Illouz, Eva (2019): Das Glücksdiktat. Und wie es unser Leben beherrscht. Suhrkamp, Berlin.
• Illouz, Eva (Hrsg.) (2018): Wa(h)re Gefühle. Authentizität im Konsumkapitalismus. Suhrkamp, Berlin.
• Maio, Giovanni (2020): Den kranken Menschen verstehen. Für eine Medizin der Zuwendung. Herder, Freiburg im Breisgau. Im Artikel wurde die überarbeitete Neuausgabe von 2020 verwendet; die Verlagsseite führt inzwischen die nochmals erweiterte Ausgabe.
• Henningsen, Peter (2021): Allgemeine Psychosomatische Medizin. Krankheiten des verkörperten Selbst im 21. Jahrhundert. Springer, Berlin/Heidelberg.
• Schleu, Andrea (2021): Umgang mit Grenzverletzungen. Professionelle Standards und ethische Fragen in der Psychotherapie. Springer, Berlin/Heidelberg.

Psychoindustrie und Verramschung psychodynamischer Konzepte

• Pflichthofer, Diana (2025): Zur Verramschung psychodynamischer Konzepte und der Psychotherapie.
• Pflichthofer, Diana (2025): „Psychotainment" – Wie man sich Ideen und Arbeit von anderen zueigen macht.
• Schmidt, Lucia; Pflichthofer, Diana (2025): Die zweifelhaften Angebote der „Psycho-Industrie". F.A.Z.-Gesundheitspodcast.

Gesundheitspolitik und aktuelle Gesetzgebung

• Deutscher Bundestag (10. Juli 2026): Nach hitziger Debatte: Bundestag verabschiedet GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz.
• Bundesministerium für Gesundheit (2026): GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz – Gesetzgebungsverfahren und Dokumente.
• FinanzKommission Gesundheit (2026): Erster Bericht vom 30. März 2026.
• Bundesregierung (2026): Entwurf eines Gesetzes zur Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung, Bundestagsdrucksache 21/6130.

Aktionsbündnis Psychotherapie

• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (2026): Presse und Medien – vollständiges Archiv der Stellungnahmen, Pressemitteilungen und Materialien.
• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (10. Juli 2026): Bundestag stimmt für umstrittenes GKV-Spargesetz: Psychotherapeutische Versorgung massiv angegriffen.
• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (9. Juli 2026): 4,5 Prozent Kürzung, Budgetierung und jetzt der Todesstoß – Ergebnisse der Blitzumfrage unter mehr als 6000 Therapeutinnen und Therapeuten.
• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (30. Juni 2026): Antwort auf die Pressemitteilung des vdek vom 17. Juni 2026 – Aussagen zu Wartezeiten für Psychotherapie nicht belastbar.
• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (4. Juni 2026): GKV-Spargesetz im Bundestag: Aktionsbündnis Psychotherapie ruft bundesweite Protestwoche aus.
• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (1. Juni 2026): Umfrage unter 5250 Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten warnt vor akutem Kollaps der ambulanten Versorgung – Pressemitteilung.
• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (1. Juni 2026): Faktenblatt zur Umfrage unter 5250 Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten.
• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (30. Mai 2026): Brandbrief des Aktionsbündnisses Psychotherapie und der unterstützenden Organisationen.
• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (23. Mai 2026): Handout: Psychotherapie im GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz.
• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (10. April 2026): Der Skandal in Zahlen: Stellungnahme zu den Positionen von GKV-Spitzenverband und vdek.
• Aktionsbündnis Psychotherapie e. V. (2026): Inhaltliche Antwort auf die Forderungen der GKV-Verbände zur Psychotherapie.

Elektronische Patientenakte und Gesundheitsdaten

• Bundesministerium für Gesundheit: Die elektronische Patientenakte für alle – Zugriff, Widerspruch und Datenschutz.
• Bundesministerium für Gesundheit: Daten für die Forschung und Versorgung – Forschungsdatenzentrum Gesundheit und ePA-Daten.
• Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) (fortlaufend aktualisiert): Elektronische Patientenakte – Informationen für Arzt- und Psychotherapiepraxen. Zuletzt abgerufen am 14. Juli 2026.
• Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) (2025): Die elektronische Patientenakte. PraxisWissen, aktualisierte Ausgabe Oktober 2025. Berlin: Kassenärztliche Bundesvereinigung.
• gematik GmbH (fortlaufend aktualisiert): Berechtigungen in der ePA für alle: Übersicht und Details. Zuletzt abgerufen am 14. Juli 2026.
• gematik GmbH (fortlaufend aktualisiert): ePA: Sicherheit auf höchstem Niveau für Patientendaten. Zuletzt abgerufen am 14. Juli 2026.
• Chaos Computer Club (CCC) (2024): CCC fordert Ende der ePA-Experimente am lebenden Bürger. Pressemitteilung vom 27. Dezember 2024.
• Data Protection Ombudsman's Office, Finland (2021): Administrative fine imposed on psychotherapy centre Vastaamo for data protection violations. Pressemitteilung vom 16. Dezember 2021; englische Fassung veröffentlicht am 27. Dezember 2021.

Psychotherapieforschung

• Yang, Ying; Hayes, Jeffrey A. (2020): Causes and consequences of burnout among mental health professionals: A practice-oriented review of recent empirical literature. Psychotherapy, 57, 426–436.
• Flückiger, Christoph; Del Re, A. C.; Wampold, Bruce E.; Horvath, Adam O. (2018): The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55, 316–340.
• Johns, Richard G. et al. (2019): A systematic review of therapist effects: A critical narrative update and refinement to review. Clinical Psychology Review, 67, 78–93.
• Knekt, Paul et al. (2011): Use of auxiliary psychiatric treatment during a five-year follow-up among patients receiving short- or long-term psychotherapy. Journal of Affective Disorders, 135, 221–230.
• Fonagy, Peter et al. (2015): Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: The Tavistock Adult Depression Study. World Psychiatry, 14, 312–321.
• Leichsenring, Falk; Rabung, Sven (2011): Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: Update of a meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 199, 15–22.